Kabızlık

Konstipasyon çok sık görülen bir şikayettir. Amerika’da yapılan çalışmalara göre Amerikalı’ların yaklaşık %15’inde görülebilmektedir. Neyse ki, konstipasyonun genellikle önlenmesi ve tedavisi kolaydır. Ancak, konstipasyon semptomları daha ciddi klinik bir durumun da belirtisi olabilir. Bu yazı hastaların konstipasyonu ve semptomlarını, değerlendirebilmesi ve tedavisini anlamaları için hazırlanmıştır.

Bu eğitsel yazıda şunlardan bahsedilecektir:

İyi bir bağırsak sağlığı ve fonksiyonlarının temeli, konstipasyondan nasıl kaçınılacağı;

  • Konstipasyonun ne olduğu ve neden kaynaklanabileceği;
  • Konstipasyonun nasıl değerlendirileceği ve hekimlerin bu konuda nasıl faydalı olabieceği;
  • Konstipasyonun ilaçla tedavisi – koruyucu yöntemler, laksatiflerin rolü ve diğer tedavi seçenekleri
  • Konstipasyonun tedavisinde yeri sınırlı da olsa cerrahinin rolü

Normal bağırsak fonksiyonu nedir?

Yemek yenildikten sonra, yiyecekler ince bağırsak yoluyla ilerler ve burada sindirilir. Sindirilen besinler emilir. Geriye kalan sıvı artıklar kalın barsağa geçer. Kalın bağırsakta su ve belli bir takım elektrolitler emilir ve sıvı olan atık daha koyu bir kıvam alır. Sonrasında da rektum denilen kalın barsağın son kısmına geçer ve burada dışkılamaya kadar saklanır. Bağırsak fonksiyonları 4 ana bileşende değerlendirilebilir:

  1. Sıklığı (dışkılamanız ne kadar sıklıkta olur?)
  2. Dışkılamanın kolaylığı (ıkınmaya olan ihtiyaç)
  3. Dışkının katılığı
  4. Dışkılama sonrası tam boşalmanın hissedilmesi

“Normal” dışkılama sayısının ne olduğuna dair algı da çok farklılıklar göstermektedir. Genelde dışkılama en az her 3 günde bir ve en fazla günde 3 kez olur; dışkının atılımı kolay olur, aşırı ıkınma gerektirmez ve dışkılama sonrasında kişi bağırsağının tamamen boşaldığını hisseder. Günde bir kez dışkılama olması gerektiği doğru değildir ve bu inanış kişileri gereksiz yere endişelendirebilmekte ve hatta laksatiflerin gereksiz yere kullanımına yol açabilmektedir. Aslında kişi “normal” sıklıkta dışkılasa bile, dışkılama sırasında çok ıkınıyorsa veya dışkılama sonrası hala rahatlamış ve bağırsağını tam boşaltabilmiş hissetmiyorsa yine konstipasyon hastası olarak değerlendirilir.

Bağırsak hareketleriyle dışkı rektuma doğru ilerletilir. Kütlesel dışkı kalın bağırsak kaslarının kontraksiyonunu daha iyi uyarır ve bu da lifli gıdaların bağırsak hareketlerini düzenlemede nasıl faydalı olduklarını açıklar. Dışkı rektumda ilerlerken, rektum duvarı gerilir ve dışkılama ile boşaltma isteği doğar. Eğer kişi uygun bir ortamda değilse, sfinkter kaslarının kasılması ile boşaltım durur. Tuvalet gibi uygun ortamda ise kişi çömelir karın içi basıncı artırılarak rektumdan dışkı boşaltılır. Pelvik ve sfinkter kaslarının uyumlu bir şekilde çalışması, bazı kasların kasılırken bazılarının gevşemesi gerektiği önemli bir husustur. Rektumda bulunan dışkının boşalması ile gerilme hissi ortadan kalkar ve kişi rahatlar.

Konstipasyonun tarifi

Konstipasyonu farklı kişiler farklı şekilde yorumlayabilmektedir. Konstipasyon bazıları için dışkılama sayısının az olması, bazıları içinse çıkarmakta zorlanılan sert dışkı ve aşırı ıkınma gereksinimidir. Diğer bir görüş de, bağırsağın tam boşalamaması ve halen tuvalet yapma ihtiyacı hissetmesidir. Bazı hastalarda bu bulguların kombinasyonları olabilir ve bundan dolayı da hastanın yaşadığı kabızlık durumunu anlatması zor olabilir. Konstipasyonu daha iyi tarif edebilmek için 2000 yılında ROMA Çokuluslu konsensüsü ile bir takım kriterler belirlendi ve bu 2006 yılında tekrar revize edildi.

  • Haftada 3 dışkılamadan daha az olması;
  • Dışkılamaların %25’inden daha fazlasında ıkınma;
  • Dışkılamaların %25’inde sert dışkı olması;
  • Dışkılamaların %25’inde tam boşalamama.

Konstipasyonun, (karın ağrısı, düzensiz bağırsak hareketleri ve dışkılamayla ağrının geçmesi şeklinde görülen) Huzursuz Bağırsak Sendromunun, kabızlıkla beraber olan alt tipinden ayrılması önemlidir.

Konstipasyonun sebepleri nelerdir?

  • Diyette yetersiz lif olmaması
  • Hareketsiz (sedanter) yaşam
  • Yetersiz sıvı alınması (dehidratasyon)
  • Tıbbi durumlar – (hipotiroidizm, diyabet, skleroderma, lupus, depresyon gibi)
  • İlaçlar – narkotikler, tansiyon ilaçları veya psikiyatrik ilaçlar
  • Anormal fonksiyonlar – kalın barsağın hareketsizliği (colonic inertia, pelvik taban kaslarının düzensiz çalışması (dissinerjisi), Hirschsprung hastalığı
  • Kolon ve rektum kanserleri
  • Anal kanser
  • Anatomik nedenler – enterosel, sigmoidosel, rektosel ve rektumun sarkması (intusepsiyon-prolapsus )
  • Kolonda darlıklar (divertikülit, Crohn hastalığı, radyasyon, iskemi)
  • Anal hastalıklar – darlıklar (Crohn hastalığı, cerrahi sonrası yaraya bağlı daralma, radyasyon), ciddi anal ağrı (anal fissürler (çatlaklar) ve enfeksiyonlar)

Konstipasyon sıklıkla liften fakir beslenme, yetersiz sıvı alımı veya yetersiz fiziksel aktiviteden bir veya birkaçının bir arada bulunmasından kaynaklanır. Bunların hepsi bağırsak sağlığı ve normal fonksiyonları için önemlidir ve bunların düzenlenmesi durumunda genellikle bağırsak hareketleri düzene girer ve kabızlıkta rahatlama olur. Ancak yukarıda sayılan diğer nedenler de gözden kaçırılmamalıdır. Bu nedenle yukarıda bahsedilen hastalıklar veya alınan ilaçların değerlendirilmesi gerekir.

Konstipasyonun tedavisi

Konstipasyon şikayeti olan bir hastaya başlangıç olarak diyet, sıvı alımı ve fiziksel aktivite önerileri yapılır. Diyette günlük 25 gram lif alması önerilir. Tam tahıllı ekmekler, liften zengin krakerler, taze sebze meyve genellikle gayta kitlesini artırarak bağırsak hareketlerinin düzenlenmesine yardımcı olur.

Ancak lifli gıdalar yağlı ve kızartılmış yiyeceklerin antidotu değildir. Sağlıklı beslenme bağırsak sağlığının temel taşıdır. Bilimsel çalışmalar günde 6-8 bardak (1.5-2 litre) su içilmesinin dışkının daha yumuşak olmasını ve daha kolay çıkarılmasını sağladığını göstermektedir. Günde 30 dakika tempolu yürüyüş gibi düzenli fiziksel aktivite de bağırsak fonksiyonlarının düzenli olmasına yardımcı olmaktadır.

Laksatiflerin rolü

Eczanelerde reçete edilmeksizin alınabilen çok çeşitli laksatifler bulunmaktadır. Laksatiflerin çok çeşitli yollardan etkileri bulunmaktadır ve kabızlığı hızlı bir şekilde rahatlatmada çok işe yarayabilirler. Nadiren de düzenli bir tedavinin bir parçası olarak kullanılabilirler. Hastanın rutin laksatif kullanmaya başlamadan evvel doktoru tarafından daha ciddi bir hastalığı olup olmadığının değerlendirilmesi gerekir.

İritan türdeki laksatifler (katartikler) kalın bağırsak duvarının kontraksiyonlarını uyarır. Bu grup ilaçlar arasında senna, cascara ve bisakodil bulunmaktadır. Bu ilaçların uzun süre kullanılmasında tolerans gelişebilir ve etkinliklerini kaybedebilirler. Kronik kullanımları genellikle önerilmez.

Diğer bir tür laksatif grubu ise ozmotiklerdir. Bunlar kalın bağırsak içerisine su çekerek etkinlik gösterirler. Laktuloz veya sükroz gibi şekerler, magnezyum veya fosfat türevi ilaçlar ozmotik laksatif olarak kullanılabillirler. Bu ilaçlar elektrolit dengesizliği yaratabileceklerinden, böbrek hastalıkları olan kişilere önerilmezler. Polietilen glikol güvenli olmasından dolayı sıklıkla önerilen bir ozmotik laksatiftir.

Diğer laksatifler dışkı geçişini içeriğini değiştirerek kolaylaştırır. Mineral yağlar dışkı yüzeyini kaplayarak, dokuzat sodyum dışkı içine suyun girmesini sağlayarak etki gösterir.

Lavmanlar ve suppozituarlar da konstipasyon tedavisinde kullanılabilinirler. Bunlar dışkılamayı rektumu şişmesini sağlayarak (serum fizyolojik) veya iritasyon yaparak (sabun ve bisakodil gibi) uyarırlar. Ancak bu yöntemin alışkanlık yapmak ve uzun dönemde etkinliğini kaybetmesi gibi olumsuz yanları vardır.

Laksatifler, enemalar ve suppozituarların hepsi kabızlığın tedavisinde kullanılabilen ilaçlardır ancak bunların hastaların doktorlarına danışmadan uzun süre kullanılmamaları gerekir, böylece daha ciddi bir hastalığın atlanmasına engel olunur.

Ne zaman doktora görülmeli?

Eğer, hastanın giderek kötüleşen bulantı ve tekrar eden kusma şikayetleri oluyorsa veya karın ağrısı şiddetli bir hal aldıysa ve davamlı hale geldiyse acilen doktora görünmesi gerekir. Ayrıca konstipasyonla beraber dışkıda incelme, dışkılama sayısında değişiklik veya dışkıda kan görülmesi durumunda da acil olarak hastanın doktora başvurması gerekir.

Konstipasyonun değerlendirilmesi

Basit tedavi yöntemlerine rağmen devam eden veya beraberinde başka bulguları olan konstipasyonun değerlendirilmesinde bir takım testler kullanılmalıdır.

Kolon ve rektumun normal fonksiyonları göz önüne alındığında, konstipasyon dışkının ilerletilmesinde güçlük, rektumun dolu olduğunu anlamada yetersizlik veya dışkılama sırasında pelvik kasların koodineli gevşeyememesi olabilir. Ayrıca nadir görülen anatomik bozukluklar (rektosel, enterosel, sigmoidesel gibi) da barsağın normal boşalmasını etkileyebilir. Son olarak da konstipasyon bağırsak içerisinde yara iyileşmesine (stenoz) ya da bir tümörün büyümesine bağlı olarak barsağın tıkanması sonucu ortaya çıkabilir.

Tanısal testlerin içerisinde şunlar vardır:

  • Kolonoskopi
  • Baryumlu enema
  • BR kolonografi
  • Kolonik transit (geçiş) zamanı
  • Anorektal manometri
  • Defakografi – floroskopik veya dinamik MR

Kolonoskop ucu ışıklı bir video kameranın olduğu esnek, anüs, rektum ve kolon içerisinde ilerletilen bir tüptür ve polip veya tümör gibi yapıların saptanmasını sağlar. Kolon kanseri sık görülen bir hastalıktır ve mutlaka kabızlığın sebepleri arasında araştırılması gerekir. Hastaya sedasyon altında yapıldığında hasta tarafından rahatlıkla tolere edilebilir. Kolonoskopi sırasında yaklaşık binde bir gibi bir ihtimalle delinme veya kanama olabililr ve cerrahinin uygulanması gerekebilir. Poliplerin (kansere sebep olan yapılar) saptanmasında en hassas yöntemdir ve ayrıca bu poliplerin alınmasını ve bulunan başka lezyonlardan da biyopsiler alınmasına olanak sağlar.

Baryum enema rektum ve kolon içerisine radyolojik olarak kontrast olan maddenin verilmesi ve sonrasında röntgen çekilmesi işlemidir. Böylece bağırsakta tıkayıcı bir kitle veya darlık gibi bir takım bilgiler elde edilir. Kolonoskopiden daha az sıklıkta uygulanır ancak bağırsakta daralma olması durumunda kolonoskopiye ilave olarak kullanılabilir. Baryum enemanın dezavantajları yine bağırsak temizliğinin yapılması, işlemin hasta uyanıkken yapılması, poliplerin saptanmasında duyarlılığının daha az olması ve herhangi bir anormallikle karşılaşıldığında yine kolonoskopi ile kontrol edilmesinin gerekliliğidir.

BT kolonografi veya “sanal” kolonoskopi alternatif bir radyolojik değerlendirme olarak düşünülebilir ancak baryumlu enemada olduğu gibi herhangi bir anormallik olduğunda kolonoskopi yapılması gerekir. Bundan dolayı da kabızlık bulguları olan bir hastada tercih edilmesi gereken ilk tetkik kolonosopi olmalıdır.

Nadiren, kalın bağırsak kaslarının aktivitesinin olmaması ve rektuma doğru dışkının ilerletilememesi ciddi kabızlık meydana getirebilir. Bu durum kolonik inertia (hareketsizlik) olarak bilinir ve haftalarca hastanın tuvalete çıkamamasına sebep olabilir. Böyle kabızlık durumları genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar. Bu durum kabızlık nedeniyle başvuran hastaların yüzde onu kadarında gözlenebilir. Nedeni bilinmemektedir. Bu hastalığın değerlendirilmesinde mekanik bir tıkanıklık olma ihtimaline karşı yine kolonoskopi veya baryumlu enema yapılır.

Eğer kalın bağırsakta bir tıkanıklık yoksa, barsağın dışkıyı ilerletmesinde yaşanan zorluk kolonik iletim zamanına bakılarak değerlendirilir. Bu işlemde hasta, içinde röntgende görülebilen küçük halkaların olduğu bir kapsül yutar. Genellikle, hasta Pazar günü kapsülü içtiyse, pazartesi, Çarşamba ve Cuma günlerinde röntgen çekilir. Genellikle, beşinci günde tüm halkalar atılmış olur. Eğer, 24 halkadan 6’sı (>%20) halen bağırsaklar içinde görülüyorsa bu normal olmayan patolojik bir durum olarak değerlendirilir. Eğer halkalar kalın bağırsak boyunca dağılmış bir şekilde görülüyorsa bu kolonik inertia ya da bağırsak kaslarının yetersiz hareketi olarak değerlendirilir.