Anal Apse Fistül

Anal apse anüs veya rektumun yanında bulunan içi püy ile dolu enfekte bir kavitedir. Apselerin yüzde doksanı anüsün internal bezlerinde gelişen akut enfeksiyon sonucunda ortaya çıkar. Bazen, bakteriler, dışkı materyali veya yabancı cisim anal bezin boşaltım kanalını tıkayabilir ve boşalamayan salgı anüs veya rektum çevresindeki dokuda tünel meydana getirir ve sonrasında oluşan boşlukta enfekte olan materyal apseye neden olur.

Anal fistül sıklıkla daha önce meydana gelmiş olan veya o esnada varolan bir apse sonucu ortaya çıkar. Bu durum anal apse öyküsü olan hastaların %50’sinde oluşabilir. Normal anatomide anüs içerisinde küçük bezler vardır. Fistül, cilt altında bulunan, apseyle ucu tıkalı bez arasında bir bağlantı oluşturan tünel yapısıdır. Fistül apseyle veya apsesiz bulunabilir ve anüsün yanından cilde ağızlaşır.

Sınıflama

Anal apseler, anüs ve rektumun çevresinde bulunan yapılara olan komşuluklarına göre sınıflandırılırlar: Perianal, iskioanal, intersfinkterik ve supralevator. Bunlardan perianal alan en sık, supralevator ise en az görülenlerdir. Eğer bu apse türlerinden herhangi biri anüs veya rektumu çepeçevre saracak olursa, bu tür apselere de at nalı apse denilir.

Fistüller, anal sfinkter denilen dışkıyı kontrol etmeye yarayan kaslarla olan ilişkilerine göre sınıflandırılırlar: İntersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik. İntersfinkterik en sık, ekstrasfinkterik ise en az görülen fistül türleridir. Bu sınıflamalar cerrahın tedaviyi planlamasına yardımcı olur.

Bulgular

Anorektal ağrı, şişlik, perianal selülit (ciltte kızarıklık) ve ateş apselerin en sık görülen bulgularıdır. Bazen, rektal kanama ya da idrar yapmakta zorlanma ya da ağrılı idrar yapma gibi idrar yolu bulgularına da sebep olabilir.

Fistül hastalarının pek çoğunun daha önce boşaltılmış anal apse öyküleri mevcuttur. Fistüller anorektal ağrı, perianal ciltte akıntı, perianal cildin iritasyonu ve bazen de rektal kanama ile ortaya çıkabilir.

Muayene

Anorektal bulguların dikkatli olarak değerlendirilmesi ve geçmiş tıbbi öykünün alınması, sonrasında da fizik muayene yapılması gerekir. Perirektal apsede, fizik muayenede sıklıkla ısı artışı, kızarıklık, şişlik ve dokunulduğunda hassasiyet bulguları vardır. Ancak, her ne kadar çoğunlukla anüs çevresindeki ciltte gözle görülebilir bulgular olsa da, bazen rektal ağrı dışında her hangi bir bulgu olmayabilir. Rektal tuşe ile muayene şiddetli ağrıya neden olabilir.

Anal fistülde, muayenede ise genellikle püy, kan veya dışkının geldiği bir dış ağız görülür. Dış ağzın kenarında görülen kabarık doku olgunlaşmış fistülü işaret eder. Tuşe ile muayenede dış ağızdan püy gelebilir. Bazı fistüllerin dış ağızları kendiliğinden kapanabilir ve ara ara akıntıya neden olabilir ve bu durumda muayenede bu fistülleri saptamak zor olabilir.

Tetkikler

Çoğu anal apse ve perianal fistülün tanısı klinik bulgular ile konulur ve tedavi edilir. Bazen, tanıda ve fistül hattının ortaya konulması için ilave bir takım tetkikler faydalı olmaktadır. Günümüzde, 2 boyutlu ve 3 boyutlu ultrason özellikle derin perirektal ve at nalı apselerin tanısında ve fistül hattının ortaya konulmasında son derece etkilidirler. Tomografi komplike enfeksiyonu olan hastaların tanısında ya da benzer bulgular veren başka hastalıkların ayrımında yardımcı olabilir. Pelvik MR’ın da fistül hattının ortaya konulmasında %90 civarında doğruluğa sahip olduğu gösterilmiştir.

Anal Apselerin Tedavisi

Çoğu kez apsenin tedavisi cerrahi drenajdır. Anüse yakın bir yerden kesi yapılarak enfeksiyon drene edilir. Bu poliklinik şartlarında lokal anestezi ile yapılabileceği gibi ameliyathane şartlarında anestezi altında da yapılabilir. Diyabetik veya immün sistem bozukuğu gibi enfeksiyonlara daha açık olan durumdaki hastalar hastaneye yatırılarak tedavi edilebilirler.

Hastaların %50’sinde apse drene edildikten sonra, anal kanaldaki enfekte olan bez ile cilt arasında bir tünel meydana gelebilir. Bu özellikle dış açıklıktan yapılan bazı drenaj tiplerinde daha çok görülür. Fistül tedavi edilinceye kadar da çoğu hastada ağrı, şişlik ve akıntı aralıklı olarak tekrarlar.

Antibiyotikler enfeksiyonun drenajına iyi bir alternatif değildirler. Cerrahi drenaj ilave olarak verilen antibiyotikler iyileşme süresini kısaltamaz veya nüksü engelleyemez. Ancak immün sistem bozukluğu olan ve yaygın selülit (enfeksiyonun ciltte yaygın hali) hali olan hastalarda antibiyotiğin verilmesi gerekebilir. Dolayısıyla antibiyotiğin gerekliliğini anlamak için geçmiş tıbbi öykünün ve fizik muayenenin değerlendirilmesi önemlidir.

Anal Fistülün Tedavisi

Günümüzde halen fistülün medikal olarak tedavisi bulunmamaktadır ve cerrahi neredeyse her zaman gerekmektedir. Eğer fistül sfinkter kasının az bir kısmını içeriyorsa, fistülotomi yapılabilir. Bu işlemde, fistül hattının üzeri açılarak anal kanal içerisinde bulunan iç ağız ile dış ağız arası birleştirilir ve kendiliğinden iyileşerek içi dolacak olan bir oluk meydana getirilir.

Cerrahi apse drenajı esnasında yapılabilir ancak bazı durumlarda fistül ilk drenajdan haftalar veya yıllar sonrasına kadar ortaya çıkmayabilir. Fistülotomi başarı oranı yüksek (%92-97) bir yöntemdir. Ancak bu yüksek başarı oranına karşılık işlem esnasında sfinkter kasın liflerinin bir kısmının feda edilmesi nedeniyle hastanın büyük abdestini kontrol etme yeteneğinde bir takım bozulmalar meydana gelebilir. Bundan dolayı, cerrah hastada fistülotomi yapmanın uygun olup olmadığını değerlendirmelidir.

Fistülotominin yanı sıra, sfinkter kaslarının kesilmediği başka bir takım cerrahi yöntemler de bulunmaktadır. Fibrin yapıştırıcısı bu seçeneklerden birisidir. Bu yöntemde fistül hattının içerisine fibrin yapıştırıcı sıkılmak suretiyle hat doldurularak kapatılır. Sfinker kası kesilmediğinden, büyük abdesti tutmada herhangi bir sorun yaşanmaz. Ancak bu yöntemde başarı oranı daha düşüktür. Fakat hastaya birden fazla kez tekrarlanabilir.

Endoanal flep ilerletilmesi komplike fistüllerde ve fistülotomi sonrası büyük abdest tutma problemi yaşayabilecek hastalarda tercih edilen bir yöntemdir. Bu işlemde, iç ağız sağlıklı dokuyla kapatılır.

Bildirilen nüks oranları %50 civarındadır. Crohn hastalığı, kanser, daha önceden ışın tedavisi alma veya daha önceden fistül ameliyatı olma gibi durumlarda bu nüks oranı artmaktadır. Bu yöntemde kaslar kesilmemekle birlikte, hafif veya orta şiddette büyük abdest tutamama şikayetleri gelişebilmektedir.

Bir başka sfinkter kaslarının korunduğu yöntem de LIFT (ligation of the intersphincteric fistula tract – sfinkterler arasından fistül hattının bağlanması) tekniğidir. Bu yöntemde ise iç ve dış sfinkter kaslarının arasına girilip fistül hattı kesilir. Ancak nispeten yeni bir teknik olduğu için başarı oranları yeterince değerlendirilmemiştir.

Seton Nedir?

Seton fistül hattının iç ve dış ağızlarından geçirilerek, iki ucu birbirine bağlanan lastik veya dikiş materyalidir. Seton konulduğu yerde 8-12 hafta drenajı sağlamak amacıyla tutulur ve böylece iltihabın azalması ve fistül hattının olgunlaşması sağlanır. Seton çok az ağrıya sebep olabilir ve normal dışkılama yapılabilir. İltihap iyileştikten ve fistül hattı olgunlaştıktan sonra yukarıda bahsedilen cerrahi işlemlerden biri tercih edilebilir.

Crohn Hastalığının Neden Olduğu Fistüllerin Tedavisi

Crohn hastalığı, gastrointestinal sistemin herhangi bir yerini etkileyen ve beraberinde perianal fistüllerin sıklıkla görüldüğü bir hastalıktır. Crohn hastaları büyük abdestlerini tutma konusunda riskli bir gruptadır çünkü bu hastalık makat bölgesinde sık tekrarlar ve hastalarda bu bölgede çok sayıda ameliyat yapılması gerekebilir. Crohn hastalığında görülen perianal fistüllerin temel tedavisi medikaldir, cerrahi enfeksiyonun tedavisinde yardımcı olarak kullanılır.

Cerrahi Sonrası İyileşme Nasıldır?

Ameliyat sonrası ağrı, ağrı kesicilirle, lifli gıdalar ve büyük abdesti yumuşatıcı ilaçlarla azaltılır. Hastalar evde oturma banyosu yapabilir ve ağrıların azaltılması ile konstipasyonun önüne geçilebilir. Ameliyat önce, işten ne kadar uzak kalınacağının kendinizi ameliyat sonrası bakıma hazırlama açısından doktorunuza sormanız gerekir.

Apse ve Fistül Nüks Edebilir Mi?

Daha önce de bahsedildiği gibi, apselerin yaklaşık %50’si tekrar apse veya fistül olarak ortaya çıkabilirler. Uygun tedavi ve tamamen iyileşmesine rağmen, fistüller nüks edebilir ve nüks oranları kullanılan yönteme bağlı olarak da değişmektedir. Nüksü işaret eden benzer bulguların tekrar ortaya çıkması durumunda, bu konuyla ilgilenen tecrübeli bir cerraha başvurmanız önerilir.